Абдоминальный туберкулез

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ

И ИСХОДЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ

И ЛАПАРОТОМНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Абдоминальный туберкулез диагностируется хирургами по визуальной картине у 59,4% оперируемых независимо от лапароскопического или лапаротомного методов. Абсолютным критерием диагноза является гистологическое исследование. У 35,9% оперированных наступает летальный исход независимо от использования лапароскопического или лапаротомного методов и объема мероприятий, выполненных при лапаротомии.ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ

И ИСХОДЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ

И ЛАПАРОТОМНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Абдоминальный туберкулез диагностируется хирургами по визуальной картине у 59,4% оперируемых независимо от лапароскопического или лапаротомного методов. Абсолютным критерием диагноза является гистологическое исследование. У 35,9% оперированных наступает летальный исход независимо от использования лапароскопического или лапаротомного методов и объема мероприятий, выполненных при лапаротомии.

Заболеваемость туберкулезом в России с 1990 до 2004 гг. увеличилась с 39,7 до 69,5 на 100 тыс. населения, в том числе органов дыхания — в 1,8 раза, внелегочными формами — в 1,2 раза. Причиной медленного увеличения темпов рос¬та заболеваемости внелегочным туберкулезом является несовершенство его диагностики, особенно при сочетании с более выраженным туберкулезом легких .

В структуре вне легочных локализаций доля абдоминального туберкулеза (AT) составляет 1,8—2,6% [2, 3]. Клиническая картина AT характеризуется многообразием и отсутствием специфических симптомов. Особенные диагностические затруднения вызывают изолированные, без поражений легких, формы AT Это приводит к тому, что AT выявляется несвоевременно, при экстренных операциях по поводу его осложнений [4—6]. В связи с этим возрастает роль абдоминальных хирургов в диагностике туберкулеза органов брюшной полости [7—9].

Цель работы — изучить диагностические возможности лапароскопии и лапаротомии при абдоминальном туберкулезе, а также исходы у оперированных больных абдоминальным туберкулезом.

Материалы и методы. Из 124 больных AT, выявленных в регионе за последние 20 лет, оперативные вмешательства на органах брюшной полости произведены 64 пациентам, в том числе 49 мужчинам и 15 женщинам. До 18 лет было 2 человека, от 19 до 24 лет — 2; 25—34 лет — 18; 35— 44 лет — 16; 45—54 лет — 16; 55—64 лет — 6; 65— 74 лет — 3; 75 лет и старше — 1. Обследование проводилось в соответствии со стандартами в объеме предполагаемых диагнозов. Выбор лапароскопического или лапаротомного методов вмешательств определялся целями и общим состоянием оперируемых, объем выполненных в ходе лапаротомии мероприятий зависел от выявленных патоморфологических изменений.

Лапароскопия предпринята 15 пациентам,

но у 4 из них вследствие выраженного спаечного процесса завершилась лапаротомией, 49 больным сразу была проведена лапаротомия.

Обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы «Statistica».

Семь больных наблюдались по поводу дис-семинированного, 6 — инфильтративного, 5 — фиброзно-кавернозного, 2 — очагового туберку¬леза легких. В анамнезе 32 больных были язвен¬ная и гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь, хронический гастрит. Все больные предъявляли жалобы на лихорадку, слабость, снижение аппетита, потерю массы, боли в животе; 40 — на тошноту и рвоту, 38 — на вздутие живота, 48 — на диарею, запоры или чередование поносов и запоров, 6 — на появление крови в кале. У 33 больных наблюдались умеренные одышка, боли в груди, кашель со скудной слизистой мокротой.

Длительность заболевания составила от 2 нед до 1 мес в 29,7% случаев, 2—4 мес — в 39,1%, 5—11 мес — в 15,6%, год и более — в 15,6%.

У 38 обследуемых выявлена кахексия, у 29 — притупление перкуторного тона и незначительные катаральные явления в одной или обеих верхних долях, у 4 — одностороннее ограничение дыхательной экскурсии с тупым легочным зву¬ком и отсутствием дыхательных шумов над ба-зальными отделами легких, у 8 — рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, у 22 — дуоденогастральный рефлюкс с эрозивным или атрофическим гастритом, у 2 — реф-люкс-эзофагит. Анемия и повышение СОЭ вы¬явлены в 87,5% наблюдений, лейкоцитоз — в 50,0%, лимфопения и левый палочкоядерный сдвиг нейтрофилов — в 34,4%, моноцитоз — в 20,3%. Биохимические маркеры острой фазы воспаления зарегистрированы у 33 больных, цитолиза — у 23, холестаза — у 11.

Больные разделены на 4 группы: I — пациенты, которым была произведена лапароскопия (п=11), II — лапаротомия с ревизией (п=20), III — лапаротомия с ушиванием перфоративных язв (п=14), IV — лапаротомия с резекцией пораженных органов (п=19). По полу и возрасту группы были равнозначными.

Результаты. Симптомы интоксикации и боли в животе у больных I группы были умеренными; у 2 — имели место тошнота, рвота, вздутие живота, у 7 — жидкий стул до 5 раз в сутки, который чередовался с запорами в 5 случаях. У 6 пациентов определялась гепатомегалия, у 1 — опухолевидное образование в правой подвздошной области.

Частота отклонений от нормы показателей гемограммы не отличалась от таковой среди больных в целом, степень их выраженности была умеренной, в 1 случае выявлено повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы и аминотрасфераз.

При рентгенологическом и сонографическом исследованиях выявлено ускорение или неполное опорожнение кишечника у 4 больных, жидкость в брюшной полости — у 8, гепатомегалия — у 7, спленомегалия — у 2, увеличение диаметра портальной вены — у 1, гиперплазия парапортальных и парааортальных лимфоузлов — у 4, увеличение матки и ее придатков — у 2. Кроме 3 случаев установленного ранее туберкулеза легких у 4 больных выявлен гидроторакс, у 2 — затемнение и диссеминация в легких, расценен¬ные как неспецифические. До операции диагностированы опухоли брюшной полости в 5 случаях, панкреонекроз и цирроз печени — в 2, появившиеся симптомы раздражения брюшины не исключали аппендицит у 3 пациентов и туберкулез кишечника — у 1.

Лапароскопия 5 больным проведена по экстренным показаниям.

Характер и степень выраженности интоксикации, а также отклонения в гемограмме у больных II группы не отличались от таковых в I группе.

Боли в животе были интенсивными, схваткообразными и разлитыми. Тошнота, рвота, метеоризм и запоры имели место у 9 пациентов, диарея — у 3, клинические симптомы кишечной непроходимости — у 6, перитонита — у 6.

При лучевом обследовании у всех больных подтверждена кишечная непроходимость, у 7 — выявлена внутрибрюшная и забрюшинная лимфоаденопатия, у 3 — гепатомегалия и асцит, у 1 — участки утолщений стенок кишечника. Кроме 5 случаев уже диагностированного туберкулеза легких, у 1 пациента выявлена диссеминация, которая трактовалась как метастазы из опухолей брюшной полости.

Лапаротомия 8 больным проведена планово при подозрении на опухоли, 12 — по экстренным показаниям: в связи с предполагаемой спаечной кишечной непроходимостью — в 6 наблюдениях, аппендицитом — в 2, абсцессом — в 1, внематоч¬ной беременностью — в 1, перфоративным туберкулезом кишечника — в 2 случаях.

Интоксикация у больных III группы была более выражена, чем в I и II группах, лейкоцитоз наблюдался чаще, чем в I группе (р=0,04), ане¬мия и СОЭ были более выраженными, чем в I и II группах. Нарушения стула проявлялись у 8 больных диареей, у 3 — поносами и запорами, у 4 — примесями слизи и крови. В 10 случаях отмечены тошнота и рвота. Боли вначале были умеренными, непостоянными, локализовались в мезогастрии и правой подвздошной области, затем стали интенсивными и разлитыми. У 12 больных появились перитонеальные симптомы, у 2 — симптомы кишечной непроходимости.

При инструментальном исследовании у 2 пациентов выявлена гепатомегалия, у 3 — внутрибрюшная лимфоаденопатия, у 1 — гиперемия, отек и множественные язвы в сигмовидной киш¬ке; у 2 — подтверждена частичная кишечная не¬проходимость. Кроме 8 случаев диагностированного туберкулеза легких у 3 человек выявлена диссеминация, расцененная как пневмония.

Лапаротомия всем больным проведена экстренно при подозрении: на туберкулез кишечника с перфорацией у 7 пациентов, аппендицит, осложненный перитонитом — у 2, болезнь Кро¬на с перфорацией — у 1, прободную язву желудка — у 2, рак кишечника с обтурационной непроходимостью — у 2.

Интоксикация у больных IV группы была выражена. В 100% случаев констатирована выраженная анемия, тошнота, рвота и метеоризм. У 11 больных были запоры, у 6 — диарея, у 2 — чередование поносов с запорами, у 2 — кишечное кровотечение.

При физикальном обследовании у 5 пациентов обнаружен асцит, у 4 — гепатомегалия, у 3 — опухолевидное образование размерами 8—10 см в правой подвздошной области, у 1 — паховая грыжа. Боли в животе, мигрирующие вначале, затем у 5 больных локализовались в правой, у 1 — в левой подвздошной областях, у 1 — в эпигастрии и усилились; у 6 пациентов появились симптомы перитонита, у 3 — кишечной непроходимости.

Лучевое и инструментальное исследования обнаружили жидкость в брюшной полости у 7 человек, гепатомегалию и внутрибрюшную лимфоаденопатию — у 4, конкременты в желчном пузыре — у 2, увеличение придатка матки — у 1, чаши Клойбера — у 3, дефект заполнения слепой кишки — у 1, сужение просвета, гиперемию, отек и язвы в сигмовидной и поперечно-ободочной кишках — у 2; в легких, кроме 4 случаев ранее диагностированного туберкулеза, определялась диссеминация в 2 наблюдениях, долевое затем¬нение — в 1, расцененные как застойные явления или пневмония.

Лапаротомия проведена 16 больным в экстренном порядке, 3 — планово. Предполагаемы-

ми диагнозами являлись: болезнь Крона с кишечной непроходимостью — 3 случая, спаечная кишечная непроходимость — 1, аппендицит — 3, желчекаменная болезнь — 2, прободная язва же¬лудка — 1, паховая грыжа — 1, пиосальпингит — 1, опухоли желудка и кишечника — 7. AT не заподозрен ни в одном случае.

При оперативных вмешательствах в 100% наблюдений в III группе, в 86,7 и 80,5% — в I и II, в 57,9% — в IV выявлена жидкость в брюшной полости, различия в частоте ее обнаружения по группам недостоверны, но среди больных II группы преобладало число лиц с незначительным (80—200 мл) и умеренным (200—1000 мл) коли¬чеством жидкости, у пациентов остальных групп ее количество чаще было умеренное и значитель¬ное (1000—6000 мл); у больных I и II групп преобладал ее серозный характер, III — гнойный; в IV группе серозный и гнойный выпот встретились с одинаковой частотой. Жидкость располагалась в брюшной полости свободно, за исключением одного больного панкреонекрозом, у которого гной с каплями жира был ограничен пределами сальниковой сумки. В 46,7—65,0% наблюдений с одинаковой частотой по группам обнаружены желтовато-белые от 0,2 до 0,4 см множественные просовидные высыпания на брюшине, у 4 больных II и IV групп — на капсуле печени. Также обнаружены фибрин на ограниченных участках брюшины либо в виде массивных наложений ее висцерального листка, а также спайки — ограниченные в III группе, преимущественно ограниченные — во II, у 3 больных IV группы — образовавшиеся конгломераты петель тонкого и толстого кишечника с сальником, матки с придатком и кишечником, слепой с подвздошной кишок. В некоторых случаях тяжи висцеро-па-риетальных и висцеровисцеральных спаек, пересекая петли кишечника, приводили к значительному сужению его просвета и кишечной непроходимости.

У больных I группы в 18,2% случаев обнаружены гепатомегалия, брыжеечная лимфоаденопатия.

У пациентов II группы лимфоаденопатия и гепатомегалия выявлены в 25,0 и 15,0% случаев, различия по сравнению с I группой недостоверны, но размеры узлов достигали 2,5—3,5 см, при надавливании в некоторых случаях выделялись крошкообразные гнойно-некротические массы. Были заинтересованы как брыжеечные, так и узлы ворот печени, селезенки, малого и большого сальников, чаще двух-трех локализаций. Кроме того, обнаружены мягкоэластичные, бугрис тые, диаметром 5—7 см опухолевидные образования в забрюшинном пространстве, примыкающие к задней стенке поперечно-ободочной кишки в 2 случаях, в ложе удаленной селезенки—в 1, а также участки гиперемии и утолщения стенок тощей и поперечно-ободочной кишок размерами 8—9 см, сужающие их просвет, — в 2.

Преимущественной патологией среди больных III группы были перфорации стенок полых органов, выявленные в 100% случаев. Перфорационные отверстия имели размеры 3—5 мм, локализовались в тощей кишке у 2 оперированных, подвздошной — у 10, сигмовидной — у 1, в области большой кривизны желудка — у 1, имели множественный характер — в 5 случаях. У 2 боль¬ных выявлены инфильтраты стенок тощей и подвздошной кишок.

Изменения, выявленные при ревизии орга¬нов брюшной полости у больных IV группы, были самыми разнообразными. У 8 пациентов обнаружена значительная, до 2—3 см в диаметре, брыжеечная лимфоаденопатия; у 11 — чаще, чем во II группе (х2=5,81; р=0,02) — определялись ведущие к сужению просвета кишечника инфильтраты в стенках тощей, подвздошной, слепой, поперечно-ободочной кишок; у 4 — перфорации диаметром 2—3 мм. Прикрытая сальником перфорация у 1 больного выявлена на передней стенке желудка. В 4 случаях в слепой, восходящей, поперечно-ободочной кишках определялись бугристые, плотные опухолевидные образования диаметром от 6 до 10 см, спаянные с париетальной и висцеральной брюшиной. У 2 больных подтверждена желчекаменная болезнь, а на печени и селезенке обнаружены просовид-ные высыпания. У 2 пациентов, кроме невправимой косой паховой грыжи и катарального аппендицита, выявлен один из описанных выше инфильтратов в тонкой кишке, мезаденит, асцит и просовидные высыпания на брюшине.

Макроскопическая картина еще до получения результатов гистологического исследования у 5 больных I группы позволила диагностировать туберкулез брюшины, у 2 — внутрибрюшных лимфоузлов, у 2 — гениталий с поражением брюшины. Диагноз AT верифицирован при гистологическом исследовании биоптатов, химиотерапия привела к излечению.

В 2 случаях биопсия не была проведена, так как у 1 больной при лапароскопии патологии не обнаружено, а по поводу другого пациента с панкреонекрозом, осумкованным гнойным перитонитом и внутрибрюшной лимфоаденопатией мысли об AT не возникло. У обоих оперирован-

ных на следующий день наступила смерть, причинами которой явились острый туберкулезный сепсис Ландузи с поражением печени, селезенки, брюшины, плевры и легких в первом случае и панкреонекроз с гнойным перитонитом — во втором. Кроме панкреонекроза, на секции диагностирован инфильтративный туберкулез легких, явившийся источником гематогенной диссеминации в печень и селезенку, расцененный при жизни как пневмония.

Визуально еще до получения результатов гистологического исследования среди больных II группы в 6 случаях установлен туберкулез брюшины, в 8 — внутрибрюшных лимфоузлов. В остальных 6 случаях послеоперационными диагнозами были: забрюшинная лимфосаркома с метастазами в брюшину — 2 наблюдения, рак поперечно-ободочной кишки с метастазами в лимфоузлы и паренхиматозные органы — 1, кар-циноматоз брюшины с первичной опухолью не-уточненной локализации — 1, нагноившаяся гематома ложа селезенки — 1, болезнь Крона — 1.

После гистологического исследования участков брюшины, печени и селезенки с высыпа¬ниями, инфильтрированных стенок кишечника, увеличенных лимфоузлов, опухолевидных обра¬зований диагностированы туберкулез внутри¬брюшных и забрюшинных лимфоузлов у 8 больных, брюшины — у 7, кишечника — у 2, печени и селезенки — у 2 больных.

У 1 пациента с предоперационным диагнозом аппендицита ревизия органов брюшной полости была затруднена из-за обширного спаечного процесса, диагноз сменился на болезнь Крона, биопсия не проведена. На следующий день наступил летальный исход. На секции выявлена туберкулезная язва слепой кишки, осложненная перфорацией и разлитым фибринозно-гнойным перитонитом, и диссеминированный туберкулез легких, расцененный при жизни как карциноматоз. Клиническое излечение наступило у 19 больных.

Макроскопическая картина у 13 оперируемых III группы не вызывала сомнений в отношении этиологии обнаруженных изменений. Диагностированы туберкулез желудка в 1 случае, сигмовидной кишки — в 1, тонкой кишки — в И. Дальнейшая тактика заключалась в ушивании перфоративных отверстий, санации и дренировании брюшной полости. В 1 случае послеоперационным диагнозом осталась болезнь Крона, но в связи с большой протяженностью поражен¬ного отдела тонкой кишки было решено воздержаться от резекции и ограничиться ушиванием перфораций, санацией и дренированием брюшной полости, материал для гистологического исследования не взят.

В 11 случаях наступила смерть. На секции подтвержден туберкулез желудка у 1 умершего, кишечника — у 9, диагностирован туберкулез кишечника в случае с предполагаемой болезнью Крона и диссеминированный туберкулез лег¬ких — у 3, чья патология в легких при жизни расценивалась как неспецифическая. Причиной смерти у всех был разлитой гнойный перитонит вследствие перфорации туберкулезных язв полых органов. У 3 пациентов химиотерапия привела к излечению как легочного, так и абдоминального туберкулеза.

На основании полученных в ходе операций визуальных данных больных IV группы в 12 случаях диагностированы опухоли кишечника и желудка с метастазами в печень, селезенку, ме-зентериальные лимфоузлы и брюшину, в 2 — болезнь Крона с перфорацией кишечника и перитонитом, в 2 — калькулезный холецистит, в 1 — косая паховая грыжа; и только в 2 случаях выс¬казано предположение о туберкулезном мезаде-ните и туберкулезном сальпингооофорите.

Произведены частичные резекции кишечника в 13 случаях, в том числе тонкого — в 6, подвздошной кишки с гемиколонэктомией справа — в 5, илеоцекальной зоны — в 1, гемиколонэктомия слева — в 1, резекция желудка в модификации Бильрот II — в 1, удаление придатка матки — в 1, холецистэктомия — в 2, грыжесечение — в 1. Дополнительно наложены двуствольные еюно-стома 1 больному, трансверзостома — 1, одноствольная еюностома— 1, цекостома— 1. Взят материал для гистологического исследования из патологических образований в других органах, брюшине и лимфоузлах.

После патоморфологического исследования резецированных органов и операционных био-птатов верифицированы туберкулез кишечника у 12 пациентов, желудка — у 1, желчного пузы¬ря — у 1, придатков матки и брюшины — у 1, пе¬чени и селезенки — у 2, мезентериальных лим¬фоузлов — у 1, подтверждены желчекаменная бо¬лезнь и паховая грыжа.

В ближайшем послеоперационном периоде 9 больных умерли. На секции подтвержден AT, у 3 умерших диагностирован туберкулез легких, при жизни интерпретированный как пневмония. Причинами смерти были гнойный перитонит вследствие перфорации туберкулезных язв в 8 наблюдениях и кишечное кровотечение из туберкулезных язв — в 1.

Л.Н. Савоненкова. Диагностические возможности ...

Следует отметить, что среди больных всех групп моноорганный AT встретился в единичных случаях в виде поражения лимфоузлов или брюшины. Туберкулез кишечника, желудка, печени, гениталий сочетался с поражением брюшины либо лимфоузлов, либо брюшины и лимфатических узлов одновременно.

Обсуждение. В проведении оперативных вмешательств нуждается половина больных AT, в том числе экстренных — в 73,4% случаев. Лапароскопия у каждого четвертого пациента оказалась неэффективной из-за спаечного процесса.

До операции диагноз AT был поставлен в 15,6% случаев. Трудности диагностики на клиническом этапе обусловлены сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта, недооценкой роли уже диагностированного туберкулеза легких у 50,0% оперированных, ошибочной интерпретацией рентгенологической семиотики в легких — у 69,2%.

Возможности распознавания AT определя¬лись особенностями визуальной картины оперируемых: AT диагностирован у 59,4% оперированных. У больных IV группы доля диагностированного визуально AT меньше, чем в III (х2==6,5; р=0,01) и во II (х2=4,86; р=0,03) группах, а также в сравнении с пациентами I группы, которым была выполнена лапароскопия (х2==4,88; р=0,03).

Летальность среди оперированных больных AT составила 35,9% и не зависела от лапаротомного или лапароскопического подходов, а также от объема резецированных органов, однако среди лиц III и IV групп, имеющих поражения легких, она превышала таковую у больных этих же групп без легочной патологии (х2=7,34 и 4,98; р=0,01 и 0,03), а относительный риск смерти среди боль¬ных I и II групп с поражениями легких оказался в 1,7 и 1,3 раза выше, чему не имеющих их.

Заключение. Абдоминальный туберкулез диагностируется хирургами по визуальной картине в 59,4% случаев. Абсолютным критерием диагноза данного заболевания является гистологическое исследование. Летальный исход наступает в 35,9% наблюдений и не зависит от лапароскопического или лапаротомного методов и объема мероприятий, выполненных при лапаротомии.

Корзина

Ваша корзина пуста